平成27年度より、安立園特別養護老人ホームでは、園内で発生したヒヤリハット・事故報告集計・事故事例等を皆様へお伝えしてまいります。

事故報告

報告月 サービス種類 骨折 転倒 尻餅 皮下出血 転落 誤与薬 誤嚥 感染症 その他
H29年6月 特養 1 3 1 5
H29年6月 短期入所 2 2
  入浴事故再発防止研修
  浴室で機械操作を誤った際、転落事故が起きてしまいまし
 た。再発防止研修では、機械操作方法を再確認し、「何がい
 けなかったのか?どうすれば事故を防げたのか?」を職員に
 考えてもらい意見交換をしました。
 
  今後も機械操作マニュアルを徹底し、ご利用者様の安全を
 確保してまいります。

         安全推進委員会 介護副主任 小泉 寛
H29年5月 特養 6 1 1 8
H29年5月 短期入所 1 1
H29年4月 特養 3 4 1 1 8
H29年4月 短期入所 0
  事故対応策事例                    
   歩行が不安定なご利用者が、自室内での移動でも歩行の安全が確保できるように、
 自室内に福祉用イスを2台つなげて、すぐに掴まれる場所を作りました。
  このように、ベッドから自室トイレへの移動が、少しでも安全になるよう、支援
 していきたいと思います。

                       安全推進委員会 副主任 小泉 寛
H29年3月 特養 2 2
H29年3月 短期入所 1 1
H29年2月 特養 2 1 1 4
H29年2月 短期入所 3 3
  「上腕骨折」を防ぐための研修を実施。                    
   上肢に拘縮がある方に対し、安全に関節を可動する方法について研修
  しました。 職員がペアーになりお互いの関節を可動する研修でした。
「苦痛がないか表情を観察しながら動かすようにしたい」
「筋肉の緊張をゆっくりほぐすように援助したい」といった感想が
 聞けました。  高齢者は、ちょっとした力で骨折をおこします。
  出来る予防は実施します。


                                安全推進委員会 副主任 小泉 寛
H29年1月 特養 2 2 2 6
H29年1月 短期入所 0
H28年12月 特養 3 1 4
H28年12月 短期入所 1 1
  新年明けましておめでとうございます。
              本年も宜しくお願い致します
              
  今回は事故事例をご紹介します
  車椅子のブレーキをかけ忘れてしまい、転倒を繰り返す事故が発生して
  いました。 安全推進委員会で検討した結果。
 自動ブレーキ式車椅子を購入。現在使用して頂いています。
 車椅子を変更後3ヵ月経過していますがブレーキのかけ忘れによる
 転倒事故はゼロになりました。
 今後もご利用者様の安全を確保する為、随時委員会で検討してまいります。

                                安全推進委員会 副主任 小泉 寛
H28年11月 特養 3 2 1 1 3 10
H28年11月 短期入所 0
H28年10月 特養 6 1 7
H28年10月 短期入所 1 2 3
  新年明けましておめでとうございます。
本年も宜しくお願い致します
今回は事故事例をご紹介します
車椅子のブレーキをかけ忘れてしまい、転倒を繰り返す事故が発生していました。安全推進委員会で検討した結果。
自動ブレーキ式車椅子を購入。現在使用して頂いています。
車椅子を変更後3ヵ月経過していますがブレーキのかけ忘れによる転倒事故はゼロになりました。
今後もご利用者様の安全を確保する為、随時委員会で検討してまいります。

                                安全推進委員会 副主任 小泉 寛
H28年9月 特養 1 1 2 1 3 8
H28年9月 短期入所 0
H28年8月 特養 2 1 1 1 5
H28年8月 短期入所 1 1
H28年7月 特養 2 1 3 1 3 9
H28年7月 短期入所 2 2
H28年6月 特養 1 1 2
H28年6月 短期入所 0
  【フットレスト・アームレスト
   跳ね上げ型車椅子の紹介】
== 打撲、さっか傷を防止します。==
 
  安立園では年に数台車椅子を購入しております。  近年ではご利用者様の安全を第一に考えた  車椅子の構造になっています。          ・車椅子からベッド         ・ベッドから車椅子へ         移動する時、        ・足元のフットレスト        ・車椅子脇のアームレスト         を外して移動をお手伝いさせて頂いています。      これからも車椅子に体が接触しないよう細心の注意を図ってお手伝いさせて頂きます。
            安全推進委員会 副主任 小泉 寛
H28年5月 特養 2 2 7 1 1 13
H28年5月 短期入所 0
H28年4月 特養 4 1 4 1 1 6 17
H28年4月 短期入所 1 1 2
  【コメント】
   平成27年度は利用者間違えの誤薬事故は、マニュアルの徹底で0件となりました。
 一方で排便があったにも関わらず不要な下剤を使用してしまった誤薬は3件発生しました。
 ご本人様・ご家族様には多大なるご迷惑をおかけしてしまい、申し訳ありませんでした。

   平成28年度も安全推進委員会では【誤薬ゼロ】を目標にし、服薬介助マニュアルの徹底を実施してまいります。
 今年度も宜しくお願い致します
   
                                             安全推進委員会 副主任 小泉 寛
H28年3月 特養 9 1 1 3 14
H28年3月 短期入所 1 1 2
  夜勤帯でご利用者様が車椅子から転落し、頭部を打撲する事故が発生しました。
 「どうしたら事故を未然に防止できたか」を職員研修で話し合いました。
  全職員の意見を共有し介護力を高めていけたらと思います

   今後もご利用者様の自由を奪う事無く安全に配慮してまいります。

                     安全推進委員会 副主任 小泉 寛

H28年2月 特養 4 2 1 2 9
H28年2月 短期入所 0
H28年2月の主な事故と再発防止策

● 2月6日に下剤を追加服用する必要のない方に服薬させてしまいました。排便の記号を見落としてしまいました。
大変申し訳ありませんでした。
 再発防止について検討した結果。
排便困難者のチェックを現行通り2名で行い、新たに2名で確認した事をチェック表に記入することにしました。
 ご利用者様に安心して過ごして頂けるよう、職員一同再発防止に取り組んでまいります。

                                              安全推進委員会 副主任 小泉 寛
H28年1月 特養 1 5 3 2 11
H28年1月 短期入所 1 1 2
H27年12月 特養 2 3 1 3 9
H27年12月 短期入所 1 1
H27年12月の主な事故と再発防止策

● 入浴の後、爪を切る時、誤って指先に切り傷を作ってしまいました。
事故再発防止策を検討しました。職員にマニュアルを渡し、決められた通りに爪切りを行ったかを再度認識をしてもらいました。同時に切りづらい爪(白癬菌による爪・巻爪など)は看護師へ引き継ぐよう申し送ることとしました。

● 右上腕に7㎝ほど1本線状に皮がむけていることを見つけました。
安全推進委員会で原因を検討しましたが特定できませんでした。ご本人様はベッド上で激しく体を動かさないので、職員が介助をした時に何かに腕をこすってしまったと想定されます。車いすとベッドの乗り移りは、2名の職員でおこなうこととしました。
H27年11月 特養 1 2 2 2 7
H27年11月 短期入所 0 0
H27年10月 特養 4 1 5
H27年10月 短期入所 1 1
H27年9月 特養 2 3 5 1 1 3 15
H27年9月 短期入所 1 1
H27年8月 特養 4 5 2 5 16
H27年8月 短期入所 2 2
H27年7月 特養 2 4 3 2 11
H27年7月 短期入所 1 1
H27年6月 特養 1 3 4 8
H27年6月 短期入所 2 2
H27年5月 特養 1 3 6 7 4 6 27
H27年5月 短期入所 1 1
H27年4月 特養 2 8 3 1 14
H27年4月 短期入所 2 2

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ヒヤリハット報告件数

報告月 サービス種類 骨折 転倒 尻餅 皮下出血 転落 誤与薬 誤嚥 感染症 その他
H29年6月 特養 1 1
H29年6月 短期入所 0 0
H29年5月 特養 1 1
H29年5月 短期入所 0 0
H29年4月 特養 1 1
H29年4月 短期入所 0 0
H29年3月 特養 0 0
H29年3月 短期入所 1 1
H29年2月 特養 3 3
H29年2月 短期入所 1 1
H29年1月 特養 3 3
H29年1月 短期入所 0 0
H28年12月 特養 0 0
H28年12月 短期入所 0 0
H28年11月 特養 2 3
H28年11月 短期入所 0 0
H28年10月 特養 3 3
H28年10月 短期入所 0 0
H28年9月 特養 8 8
H28年9月 短期入所 3 3
H28年8月 特養 3 3
H28年8月 短期入所 2 2
H28年7月 特養 6 6
H28年7月 短期入所 0 0
H28年6月 特養 2 2
H28年6月 短期入所 0 0
H28年5月 特養 1 1
H28年5月 短期入所 0 0
H28年4月 特養 4 1
H28年4月 短期入所 2 0
H28年3月 特養 1 1
H28年3月 短期入所 0 0
H28年2月 特養 4 4
H28年2月 短期入所 2 2
H28年1月 特養 2 2
H28年1月 短期入所 0 0
H27年12月 特養 3 3
H27年12月 短期入所 0 0
H27年11月 短期入所 1 1
H27年11月 短期入所 1 1
H27年10月 特養 6 6
H27年10月 短期入所 0 0
H27年9月 特養 7 7
H27年9月 短期入所 1 1
H27年8月 特養 2 2
H27年8月 短期入所 0 0
H27年7月 特養 10 10
H27年7月 短期入所 1 1
H27年6月 特養 4 2 2 5 13
H27年6月 短期入所 1 1
H27年5月 特養 1 3 4 8
H27年5月 短期入所 2 2
H27年4月 特養 4 4
H27年4月 短期入所 1 1




【ヒヤリハットとは?】

 事故に至らないものの、事故に直結してもおかしくない一歩手前の事例の発見をいいます。文字通り突発的な事象やミスにより「ヒヤリ」とし「ハッ」としたりするものです。
 安立園ではご利用者の皆様が安心して生活して頂けるようヒヤリハット報告を大切にし、事故に至る前に対策を検討しています。